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申請書情報

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手続き名
【新型コロナワクチン接種総合企画課】高度管理医療機器販売業・貸与業許可申請書
説明
概要
高度管理医療機器又は特定保守管理医療機器の販売業若しくは貸与業の許可申請を行うために使用します。

申請書以外に提出する書類
1 構造設備の概要(下欄掲載) 
2 申請者が法人の場合・登記簿謄本・業務を行う役員の組織図又は業務分掌表(下欄掲載)
3 医師の診断書(精神機能の障害により業務を行うに当たって、必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができない恐れがある者に限り必要)(下欄掲載)
4 管理者の資格を有することを証する書類
5 申請者以外の者が管理者である場合に、使用関係を証する書類(下欄掲載) 
受付期間
随時

受付窓口
各総合支庁保健福祉環境部保健企画課
村山保健所 電話番号023-627-1248
最上保健所 電話番号0233-29-1257
置賜保健所 電話番号0238-22-3872
庄内保健所 電話番号0235-66-4738

お問合せ先
同上

備考
・上記の提出書類には省略が可能なものもあるので、申請時には上記問合せ先に事前にお問い合わせください。
・なお、販売業の許可のみを取得した後に、貸与業の許可を申請する場合には、変更届を提出してください。

※山形市の中核市移行に伴い、平成31年4月1日から山形市保健所が新設されます。山形市の事業者の方は、山形市保健所の所管となります。
公開期間
2020年03月25日 00時00分 ~

問い合わせ先情報

問い合わせ先
電話番号
FAX番号
メールアドレス

ダウンロードファイル

ダウンロードファイル1
様式第八十七 高医機許可申請書.pdf
ダウンロードファイル2
様式第八十七 高医機許可申請書.docx
ダウンロードファイル3
01 構造設備の概要(PDF).pdf
ダウンロードファイル4
02 業務を行う役員の組織図又は業務分掌表(PDF).pdf
ダウンロードファイル5
03 医師の診断書.pdf
ダウンロードファイル6
05 使用関係を証する書類(申請者以外が管理者の場合).pdf

※ダウンロードファイルをクリックして、ファイルをダウンロードしてください。