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申請書情報

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手続き名
【新型コロナワクチン接種総合企画課】管理医療機器販売業・貸与業届書
説明
概要
管理医療機器を販売又は貸与しようとする場合に使用します。

申請書以外に提出する書類
1 営業所の平面図（下欄掲載）
２　特定管理医療機器を取り扱う場合のみ
　１）管理者の資格を証する書類の写し
　 使用関係を証する書類（下欄掲載）

受付期間
随時

受付窓口
各総合支庁保健福祉環境部保健企画課
村山保健所　電話番号023-627-1248
最上保健所　電話番号0233-29-1257
置賜保健所　電話番号0238-22-3872
庄内保健所　電話番号0235-66-4738

お問合せ先
同上

備考
※記入上の注意
1 用紙の大きさは、A4とすること。
2 字は、墨、インク等を用い、楷書ではっきりと書くこと。
3 営業所の構造設備の概要欄にその記載事項の全てを記載することができないときは、同欄に「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付すること。
4 兼営事業の種類欄には、当該営業所において管理医療機器の販売業又は貸与業以外の業務を併せて行うときはその業務の種類を記載し、ないときは「なし」と記載すること。

※山形市の中核市移行に伴い、平成31年4月1日から山形市保健所が新設されます。山形市の事業者の方は、山形市保健所の所管となります。

公開期間
2020年03月25日 00時00分 ～

問い合わせ先情報

問い合わせ先
電話番号
FAX番号
メールアドレス

ダウンロードファイル

ダウンロードファイル1
様式第八十八　管理医療機器販売業貸与業届.pdf
ダウンロードファイル2
様式第八十八　管理医療機器販売業貸与業届.docx
ダウンロードファイル3
01 営業所の平面図（PDF）.pdf
ダウンロードファイル4
02 使用関係を証する書類.pdf

※ダウンロードファイルをクリックして、ファイルをダウンロードしてください。