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申請書情報

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手続き名
【新型コロナワクチン接種総合企画課】配置従事者身分証明書交付申請書
説明
概要
配置従事者身分証明書交付申請時に使います。

申請書以外に提出する書類
1 申請者の写真（申請前６ヶ月以内に脱帽して正面から撮影した縦４cm横３cmの上半身像のもの）
※（新法）配置従事者の場合は縦3.2cm横2.4cmのもの
2 申請者が配置員であるときは、雇用契約書の写又は配置販売業者の申請者に対する使用関係を証する書類
3 配置従事届
4 薬剤師・登録販売者の場合は、資格を証する書類の原本及びその写し

受付期間
随時

受付窓口
健康福祉部新型コロナワクチン接種総合企画課
（電話番号023-630-2332）
管轄保健所
　村山保健所（電話番号023-627-1248）
　最上保健所（電話番号0233-29-1257）
　置賜保健所（電話番号0238-22-3872）
　庄内保健所（電話番号0235-66-4738）

問い合せ先 同上

備考
手数料　山形県証紙　7,400円
県外に住所を有する配置販売業が雇用する配置従事者は新型コロナワクチン接種総合企画課へ、県内に住所を有する配置販売業者が雇用する配置従事者は管轄の保健所へ提出してください。
公開期間
2020年03月25日 00時00分 ～

問い合わせ先情報

問い合わせ先
電話番号
FAX番号
メールアドレス

ダウンロードファイル

ダウンロードファイル1
配置従事者身分証明書交付申請書（既存）（PDF）.pdf
ダウンロードファイル2
配置従事者身分証明書交付申請書（新法）（PDF）.pdf

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