乳がん検診受付フォーム
＜対 象＞
４０歳以上の女性（桜井市民であること）
＜助成間隔＞
２年に１回
＜受診期間＞
令和２年１０月１日～令和３年２月２８日
＜自己負担金＞
２，３００円（市助成 約６，０００円）
＜下記の内容に同意のうえお申し込み下さい＞
○このフォームに入力いただいた個人情報等は桜井市が管理し、目的以外には使用しません。また、必要時がん検診料金確認のため、市が必要とする税情報等（生活保護・非課税・障がい者手帳）を確認します。
○申し込み内容を確認後、対象であれば問診票と案内をお送りしますが、対象外の場合は、お電話もしくは登録いただいたメールでその旨をお伝えします。
○検診予定日が１週間以内の場合は、電話でお問合せ下さい。
○年度内に誤って２回受診された場合、自己負担金を除く費用を全額自己負担いただくことになりますので、ご注意ください。
○お手元に受診券があり、市内の医療機関で受診する場合や、無料要件に該当しない場合はこのお手続きは不要です。受診券をもって医療機関を受診ください。
注）医療機関を選択していただく項目で、平尾病院の所在地が間違っておりました。システムの都合上修正ができず申し訳ありません。正しくは下記の通りです。
○平尾病院（橿原市） ← ×平尾病院（五條市）