⼿続き申込

  1. 手続き選択をする

  2. メールアドレスの確認

  3. 内容入力する

  4. 申し込みをする

申込

選択中の手続き名: 【18歳~59歳の基礎疾患等の方】新型コロナウイルスワクチン予防接種(4回目)接種券申請

問合せ先

開く
説明
こちらのページで申し出ていただくことで、国の定める疾患等に該当する方の新型コロナウイルスワクチン接種(4回目接種)の接種券の申請ができるようになります。3回目接種日から概ね4か月を経過した方のみ受付ます。
申請後、おおむね2週間以内に、接種券を送付します。

以下の事項をご確認のうえ、ご入力ください。

<確認事項>
【1】 3回目接種日から5か月以上経過した18歳以上59歳以下の方で、以下の1~16の項目に1つでも該当する方が対象です。


1 慢性の呼吸器の病気
2 慢性の心臓病(高血圧を含む。)
3 慢性の腎臓病
4 慢性の肝臓病(肝硬変等)
5 インスリンや飲み薬で治療中の糖尿病又は他の病気を併発している糖尿病
6 血液の病気(ただし、鉄欠乏性貧血を除く。)
7 免疫の機能が低下する病気(治療や緩和ケアを受けている悪性腫瘍を含む。)
8 ステロイドなど、免疫の機能を低下させる治療を受けている
9 免疫の異常に伴う神経疾患や神経筋疾患
10 神経疾患や神経筋疾患が原因で身体の機能が衰えた状態(呼吸障害等)
11 染色体異常
12 重症心身障害(重度の肢体不自由と重度の知的障害とが重複した状態)
13 睡眠時無呼吸症候群
14 重い精神疾患(精神疾患の治療のため入院している、精神障害者保健福祉手帳を所持している、または自立支援医療(精神通院医療)で「重度かつ継続」に該当する場合)や知的障害(療育手帳を所持している場合)
15 BMI30以上の方 ※BMI=体重(kg)÷身長(m)÷身長(m)
16 新型コロナウイルス感染症にかかった場合の重症化リスクが高いと医師に認められた方

【2】入力内容に不備がある場合、接種券の交付ができません。
【3】町から案内通知「新型コロナウイルスワクチン予防接種(18歳~59歳のかた)」が送付される前に申請した場合、重複して郵送されることもありますので、ご了承ください。

受付時期
2022年6月18日10時00分 ~ 2098年1月1日0時00分
問い合わせ先
神川町保健センター
電話番号
0495-77-4041
FAX番号
0495-77-0550
メールアドレス

氏名を入力してください。必須
氏名を入力してください。
必須
氏名を全角カタカナで入力してください。
※外国籍の方は、全角英字での入力も可能です。
必須
生年月日を入力してください。
例)昭和38年1月日 → 19630101
※西暦で入力してください。
必須

郵便番号を入力してください。
郵便番号
を入力してください。必須
住所を入力してください。
住所
神川町大字
必須
申請内容が不明の場合等、連絡することがありますので、入力してください。
電話番号
必須
ご自身が該当する基礎疾患を選択してください。
【分かる方のみ】3回目接種用券の中段に印字されている「接種券番号」(0から始まる半角数字10桁)を入力してください。
を入力してください。必須
入力内容に不備がある場合等、町から連絡する場合もありますので、ご入力ください。
メールアドレス
確認のため、もう一度入力してください。
メールアドレス

入力中のデータを一時保存

【申込データ一時保存の注意事項】

  • cookieデータを削除した場合、一時保存時と別の端末又はブラウザを使用した場合は、「一時保存申込」リンクは表示されません。
  • ・同じ手続きで何度も一時保存した場合は、最後に保存したデータが表示されます。
  • ・一時保存データは、7 日間電子申請システムに保存します。(7 日を経過すると自動削除します
  • ・保存した申込の再開には、「利用者ログイン」または「パスコード」が必要です。
  • ・「パスコード」は、一時保存完了画面に表示されます。忘れないように記録してください。(ログインせず申込む場合、必要となります
  • ・申込の再開後に再度一時保存を行う場合、一時保存データは上書きされます。

「入力中のデータを保存する」では申込みの手続きが完了しておりませんのでご注意ください。