初回接種を終了した１２歳以上６５歳未満の基礎疾患を有する方を対象とした接種券の発行申請フォームです。

　以下の内容を確認の上、該当がある場合はお申込みください。

　※期間中に６５歳を迎える昭和３３年８月生まれの方までは申請なしで接種券が届きます。

【対象者】
　松伏町に住民登録がある１２歳以上６５歳未満の令和５年春開始接種を希望する方で、以下の基礎疾患を有する方、その他重症化リスクが高いと医師が認める方

（１８歳以上の場合）
　１．以下の病気や状態の方で、通院／入院している方
　　　・慢性の呼吸器の病気
　　　・慢性の心臓病（高血圧を含む）
　　　・慢性の腎臓病
　　　・慢性の肝臓病（肝硬変等）
　　　・インスリンや飲み薬で治療中の糖尿病又は他の病気を併発している糖尿病
　　　・血液の病気（ただし、鉄欠乏性貧血は除く）
　　　・免疫の機能が低下する病気（治療中の悪性腫瘍を含む）
　　　・ステロイドなど、免疫の機能を低下させる治療を受けている
　　　・免疫の異常に伴う神経疾患や神経筋疾患
　　　・神経疾患や神経筋疾患が原因で身体の機能が衰えた状態（呼吸障害等）
　　　・染色体異常
　　　・重症心身障害（重度の肢体不自由と重度の知的障害とが重複した状態）
　　　・睡眠時無呼吸症候群
　　　・重い精神疾患（精神疾患の治療のため入院している、
　　　　精神障害者保健福祉手帳を所持している、又は自立支援医療
　　　　（精神通院医療）で「重度かつ継続」に該当する場合）や
　　　　知的障害（療育手帳を所持している場合）

　２．基準（ＢＭＩが３０以上）を満たす肥満の方
　　　ＢＭＩ計算方法　　体重（ｋｇ）÷身長（ｍ）÷身長（ｍ）


（１８歳未満の場合）
　１．以下の病気や状態の方で、通院／入院している方
　　　・慢性呼吸器疾患
　　　・慢性心疾患
　　　・慢性腎疾患
　　　・神経疾患・神経筋疾患
　　　・血液疾患
　　　・糖尿病・代謝性疾患
　　　・悪性腫瘍
　　　・関節リウマチ・膠原病
　　　・内分泌疾患
　　　・消化器疾患・肝疾患等
　　　・先天性免疫不全症候群、HIV感染症、その他の疾患や治療に伴う免疫抑制状態
　　　・その他の小児領域の疾患
　　　　（高度肥満、早産児、医療的ケア児、施設入所や長期入院の児、摂食障害）


【接種券発送までの時間について】
　本申請受領後、接種券発送までに２～３週間程度時間をいただく場合がございますのでご了承ください。

【接種券送付先について】
　本申請による接種券は、住民登録されている住所にお送りします。
　住民登録先住所と現住所が違う場合は電子申請での受付はできません。
　予約相談窓口（0570-001-503）へご連絡ください。