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選択中の手続き名: (新型コロナウイルスワクチン)住所地外接種届出

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説明
▼新型コロナワクチンは原則、住民票所在地の市町村で接種を受けることになっていますが、何らかの事情により宮代町での接種(住所地外接種)を希望する場合は当該届出をお願いいたします。
受付時期
2022年9月22日0時00分 ~ 2024年4月1日0時00分
問い合わせ先
宮代町保健センター地域医療・感染症対策担当
電話番号
FAX番号
メールアドレス
savelives@town.miyashiro.saitama.jp

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宮代町
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氏名、生年月日、ご住所が写った写真をアップロードしてください。
複数毎の本人確認書類の写真をアップロードする場合に使ってください。
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初回接種用(1,2回目接種)ですか?追加接種用(3~7回目接種)ですか?
届出の用途をお選びくださいを選択してください。

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接種券番号(10桁)をお教えください。
接種の状況をお聞かせくださいを選択してください。必須
接種の状況をお聞かせくださいを選択してください。

接種済証または接種記録書の写真をアップロードしてください。
届出理由を選択してください。必須
住所地外で接種する理由をお選びください。
届出理由を選択してください。

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届出理由で「その他やむを得ない事情」を選んだ方は、その内容を記載してください。

入力中のデータを一時保存・読み込み

【申込データ一時保存、再読込み時の注意事項】

  • ・添付ファイルは一時保存されません。再読込み後は、必要に応じて、ファイルを添付し直してください。
  • ・パソコンに一時保存した申込データはパソコンで閲覧・加筆・修正することはできません。
  • ・システムに読込む場合は一時保存した手続きの画面でしか読込めませんので、ご注意ください
  • ・入力中の申込データをパソコンに一時保存しますので、保存した申込データの取扱いは、申請者の責任において管理をお願いします。

「入力中のデータを保存する」では申込みの手続きが完了しておりませんのでご注意ください。

  • ※入力中の申込データをパソコンに一時保存します。

  • ※一時保存した申込データを再度読み込みます。