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申請書情報

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手続き名
（様式のみ）後期高齢者医療　振込口座変更届兼誓約書
説明
被保険者が亡くなり医療給付の受領権利を承継した方が、保険料還付等の振込先口座を届け出る場合の様式です。
他の相続人から異議申し立てがあった場合、申請者の責任において相続人の間で解決することを誓約いただきます。

申請時に必要な書類：葬祭費支給申請書（添付が必須です。）
公開期間
2019年01月30日 00時00分 ～

問い合わせ先情報

問い合わせ先
辰野町役場　住民税務課　国保医療係
電話番号
0266-41-1111
FAX番号
メールアドレス

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後期高齢者医療　振込口座変更届兼誓約書.doc

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