⼿続き申込

  1. 手続き選択をする

  2. メールアドレスの確認

  3. 内容入力する

  4. 申し込みをする

申込

選択中の手続き名: 接種券発行申請フォーム

問合せ先

開く
説明
新型コロナワクチン接種券発行申請受付フォームです。
申請後、通常1週間から10日程度で住民票住所地へ送付いたします。
申請内容に確認事項がありましたら、岡山市より連絡させていただくことがあります。
受付時期
2022年2月16日12時00分 ~ 随時
問い合わせ先
岡山市 保健管理課 ワクチン接種班
電話番号
086-803-1307
FAX番号
086-803-1775
メールアドレス
coronavaccine@city.okayama.lg.jp

新型コロナワクチン接種券発行申請フォーム

1.被接種者氏名必須
接種券を発行希望する方の氏名を記入してください。
1.被接種者氏名
2.被接種者氏名【フリガナ】必須
接種券を発行希望する方のフリガナ氏名を記入してください。
2.被接種者氏名【フリガナ】

必須
生年月日を入力してください。
例:1970年1月1日生まれ → 【19700101】
必須

岡山市の住民票に記載された住所を入力してください。
例:郵便番号700-8544 → 【7008544】
郵便番号
必須
岡山市の住民票住所へ接種券を送付します。
住所
必須
日中連絡のつく連絡先を入力してください。
確認事項等がある際に岡山市から連絡する場合があります。
電話番号


7.必要な接種券の種類必須
7.必要な接種券の種類

8.接種回数必須
これまでに接種した回数を選択してください。
8.接種回数

9.申請理由必須
接種券の申請理由を選択してください。
9.申請理由


岡山市へ転入された方で接種券が届かない方は、転入前の市町村名を記入してください。
例:岡山県倉敷市

※海外で接種した方は、接種した国名を記入してください。

入力文字数: 0/ 15

1回目接種済みの方は入力してください。
例:2021年8月11日 → 【20210811】
2回目接種済みの方は入力してください。
例:2021年9月1日 → 【20210901】
岡山市へ転入された方で3回目接種用接種券が必要な方は、接種実績の分かるもの(接種済証、接種記録書等)の画像を添付してください。
接種日等が判読できるように添付してください。

※海外で接種された方は、海外で接種したことが分かる書類を添付してください。
特記事項があれば入力してください。

入力文字数: 0/ 256

その他添付資料がある方は添付してください。

入力中のデータを一時保存

【申込データ一時保存の注意事項】

  • cookieデータを削除した場合、一時保存時と別の端末又はブラウザを使用した場合は、「一時保存申込」リンクは表示されません。
  • ・同じ手続きで何度も一時保存した場合は、最後に保存したデータが表示されます。
  • ・一時保存データは、7 日間電子申請システムに保存します。(7 日を経過すると自動削除します
  • ・保存した申込の再開には、「利用者ログイン」または「パスコード」が必要です。
  • ・「パスコード」は、一時保存完了画面に表示されます。忘れないように記録してください。(ログインせず申込む場合、必要となります
  • ・申込の再開後に再度一時保存を行う場合、一時保存データは上書きされます。

「入力中のデータを保存する」では申込みの手続きが完了しておりませんのでご注意ください。