医療法人の事業報告書等の届出事務の電子化にかかる調査

　調査に御協力いただきありがとうございます。
　本調査は医療法人の事業報告書等について、令和4年度以降電子媒体での届出を可能にするため、必要な情報を把握するためのものです（電子媒体での届出が可能となった後もこれまでの紙媒体での届出は可能です。）。
　本調査は引き続き紙媒体での届出を希望する医療法人を含め、全ての医療法人が対象となりますので御注意ください。

質問１　貴法人の名称を記入してください。必須

（記入例：医療法人社団埼玉会）
※名称は法人の名称のほか、法人種別（例：医療法人社団、医療法人財団、社会医療法人、特定医療法人等）も記入してください。

質問２－１　貴法人の主たる事務所の郵便番号を記入してください。必須

（記入例：3309301）
※ハイフンを除いた7桁の半角数字で記入してください。

〒

質問２－２　貴法人の主たる事務所の所在地（市町村名）を記入してください。必須

（記入例：さいたま市）

埼玉県

質問２－３　貴法人の主たる事務所の所在地（町域・番地）を記入してください。必須

（記入例：浦和区高砂3-15-1）
※記入された所在地宛に、郵送によって電子申請に必要な情報が届きますので正確に記入してください。

質問２－４　貴法人の主たる事務所の所在地（建物名）を記入してください。

（記入例：本庁舎4階）
※建物名まである場合のみ記入してください。

質問３　貴法人の所管保健所名を記入してください。必須

※以下の表を確認の上、所管保健所名を記入してください。なお、さいたま市に主たる事務所がある場合は「さいたま市地域医療課」となりますので御注意ください。

※所管保健所等について

法人の主たる事務所を所管する保健所等は以下のとおりです。
〇埼玉県設置の保健所
南部保健所・・・蕨市、戸田市
朝霞保健所・・・朝霞市、志木市、和光市、新座市、富士見市、ふじみ野市、三芳町
春日部保健所・・春日部市、松伏町
草加保健所・・・草加市、八潮市、三郷市、吉川市
鴻巣保健所・・・鴻巣市、上尾市、桶川市、北本市、伊奈町
東松山保健所・・東松山市、滑川町、嵐山町、小川町、川島町、吉見町、ときがわ町、東秩父村
坂戸保健所・・・坂戸市、鶴ヶ島市、毛呂山町、越生町、鳩山町
狭山保健所・・・所沢市、飯能市、狭山市、入間市、日高市
加須保健所・・・行田市、加須市、羽生市
幸手保健所・・・久喜市、蓮田市、幸手市、白岡市、宮代町、杉戸町
熊谷保健所・・・熊谷市、深谷市、寄居町
本庄保健所・・・本庄市、美里町、神川町、上里町
秩父保健所・・・秩父市、横瀬町、皆野町、長瀞町、小鹿野町
〇市設置の保健所等（さいたま市の場合はさいたま市地域医療課）
さいたま市地域医療課・・さいたま市
川越市保健所・・・・・・川越市
越谷市保健所・・・・・・越谷市
川口市保健所・・・・・・川口市

質問４　貴法人の理事長の氏名を記入してください。必須

（記入例：（氏）埼玉　（名）太郎）　

質問４　貴法人の理事長の氏名を記入してください。

氏
名

質問５　貴法人の事務担当者の氏名を記入してください。必須

（記入例：（氏）埼玉　（名）花子）

質問５　貴法人の事務担当者の氏名を記入してください。

氏
名

質問６　貴法人の事務担当者の連絡先（電話番号）を記入してください。必須

（記入例：048-830-3534）
※担当者の連絡先は、半角数字で代表電話からの内線番号や直通電話を記入してください。

質問７　貴法人の事務担当者の連絡先（メールアドレス）を記入してください。必須

※担当者のメールアドレスに電子申請に必要な情報が届きますので正確に記入してください。

メールアドレス

質問８　電子による事業報告書等の届出の希望の有無をお答えください。必須

質問８　電子による事業報告書等の届出の希望の有無をお答えください。

有

無

質問９　貴法人の会計年度の決算月を記入してください。必須

（記入例：03月）
※会計年度の決算月は会計年度の最終月を記入してください。